P a t i e n t e n v e r f ü g u n g (gemäß § 1901 a BGB)
In Kenntnis der rechtlichen Folgen und im Bewußtsein der Tragweite meiner Entscheidung habe ich mich dazu entschlossen, meine persönlichen Verhältnisse eigenständig für den Fall zu regeln, daß ich meine Angelegenheit aufgrund einer Erkrankung oder Einschränkung meiner körperlichen, geistigen oder seelischen Fähigkeiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann und/oder mein Selbstbestimmungsrecht in persönlichen und gesundheitlichen Angelegenheiten von mir selbst nicht mehr rechtswirksam ausgeübt werden kann.
Mit dieser Patientenverfügung möchte ich bindend festlegen, welche medizinischen Diagnoseerstellungen und Behandlungen ich strikt ausschließen und welche ich billigen möchte und denen somit ein Bevollmächtigter oder sonstiger rechtlicher Stellvertreter von mir zustimmen kann und welche er verweigern muß. Durch die Benennung von Vorsorgebevollmächtigten am Ende dieser Patientenverfügung, deren Bevollmächtigung aber nur unter der Bedingung wirksam ist, wenn diese sich strikt an diese Patientenverfügung halten, möchte ich eine eventuelle Anordnung einer Betreuung gegen meinen Willen durch ein Vormundschaftsgericht funktionell ersetzen, um die Wahrnehmung meiner Interessen und Entscheidungsbefugnisse meine Person betreffend für einen solchen Fall auf Personen meines besonderen Vertrauens zu übertragen und eine Unterbringung in einer geschlossenen psychiatrischen Einrichtung strikt und verbindlich und unter allen Umständen zu unterbinden.
Da ich, ............................................................................................................. Geburtsname......................................................................
geb. am .................................................. in..............................................................................................................................................
derzeit wohnhaft ........................................................................................................................... Telefon-Nr. ...................................
die Existenz irgendeiner psychischen Krankheit abstreite, stattdessen den psychiatrischen Sprachgebrauch und psychiatrische Diagnosen für eine schwere Persönlichkeitsverletzung und Verleumdung, sowie die Gefangennahme in einer Psychiatrie für eine schwere Freiheitsberaubung und jede psychiatrische Zwangsbehandlung für Folter und schwerste Körperverletzung erachte, möchte ich gemäß dem § 1901 a BGB hiermit eine Vorausverfügung errichten, um mich vor einer solchen Diagnostizierung bzw. Verleumdung und deren Folgen zu schützen, indem ich verbiete, folgende medizinischen Maßnahmen an mir durchzuführen:
A
) Unter keinen Umständen darf bei mir irgendeine
psychiatrische Diagnose erstellt werden. Ich verbiete hiermit jedem
psychiatrischen Facharzt oder Fachärztin, mich zu untersuchen,
genauso wie ich jedem anderen approbierten Mediziner untersage, mich
hinsichtlich irgendeines Verdachts einer angeblichen „psychischen
Krankheit“ zu untersuchen. Allen Ärzten, die mich
untersuchen wollen, untersage ich, den Versuch irgendeine der
Diagnosen, die im International Code of Deseases (aktuell ICD 10.
Revision, German Modification) im Kapitel V mit dem Bezeichnungen
von F00 fortlaufend bis F99 als „Psychische und
Verhaltensstörungen“ bezeichnet werden, zu stellen,
und um jede mögliche Unklarheit zu beseitigen, führe ich
diese noch genauer aus als:
F00-F09 Organische,
einschließlich
symptomatischer psychischer Störungen
F10-F19 Psychische
und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F20-F29
Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F30-F39
Affektive Störungen
F40-F48 Neurotische, Belastungs- und
somatoforme Störungen
F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten
mit körperlichen Störungen und Faktoren
F60-F69
Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F70-F79
Intelligenzstörung
F80-F89 Entwicklungsstörungen
F90-F98
Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit
und Jugend
F99 Nicht näher bezeichnete psychische
Störungen
jeweils mit allen weiteren Unterspezifizierungen
und alle später vorgenommenen Modifizierungen dieses Kapitels
des ICD.
B
) Strikt untersage ich folgende Behandlungen:
-
Behandlungen
von einem psychiatrischen Facharzt oder dem sozialpsychiatrischen
Dienst.
- Behandlung in einer psychiatrischen Station eines
Krankenhauses oder einer Ambulanz oder einem sog. Krisendienst
-
jede Einschränkung meiner Freiheit z.B. einsperren in einer
psychiatrischen Station, jede Fixierung, jede Behandlung gegen meinen
geäußerten Willen, jede Zwangsbehandlung egal mit welchen
als Medikament bezeichneten Stoffen oder Placebos.
- Behandlungen…………………………………………………………………………………………………………
C
) Ausdrücklich wünsche ich folgende medizinischen
Behandlungen:
- wenn eine Erkrankung ein unumkehrbar
tödliches
Stadium erreicht haben sollte, soll……………………………………………........
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
D
) Unter der Bedingung, dass die in A) bis C) ausgeführten
Verfügungen eingehalten werden, bevollmächtige ich gemäß
§ 1896 Absatz 2 BGB folgende Personen zu meinen
Vorsorgebevollmächtigten, die jeweils einzeln
handlungsberechtigt sind. Die Bevollmächtigung ist an die
Erfüllung der in dieser Verfügung genannten Anweisungen
gebunden. Die jeweilige Bevollmächtigung ist unmittelbar
widerrufen, sollte die vorsorgebevollmächtige Person von den in
dieser Patientenverfügung von A) bis C) festgelegten Anweisungen
abweichen.
Liste der Vorsorgebevollmächtigten:
1)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
2)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
3)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
4)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
5)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
6)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
7)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
8)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
9)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
10)
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
(Vorname, Name, derzeitige Adresse,
derzeitige
Telefonnummer) für
den Aufgabenbereich meiner – Aufenthaltsbestimmung –
Gesundheitsfürsorge – Vermögenssorge
Alle Vorsorgebevollmächtigungen gelten für alle Aufgabenbereiche, insbesondere meine Aufenthaltsbestimmung, meine Gesundheitsfürsorge und meine Vermögenssorge, wenn diese nicht oben durch Streichung ausgeschlossen wurde. Sollten sich Anweisungen meiner Vorsorgebevollmächtigen widersprechen, gilt die Anweisung des Bevollmächtigten mit der niedrigeren Ordnungszahl oben.
Widerrufsvorbehalt
Mir
ist bekannt, daß ich die Patientenverfügung und erteilte
Vollmacht jederzeit im Ganzen oder teilweise widerrufen kann, sofern
ich zum Zeitpunkt des Widerrufs geschäftsfähig bin. Ich bin
mir der Tragweite und Rechtsfolgen dieser Vollmacht, über die
ich mich hinreichend informiert habe, bewußt.
Diese Vollmacht habe ich freiwillig und unbeeinflußt im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte verfaßt.
.........................................., den……… (Unterschrift) .................................................................................
Diese Patientenverfügung ersetzt meine frühere Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung vom..……
Zusätzlich
füge ich dieser Patientenverfügung die Kopie eines
ärztlichen Attests über Geschäftsfähigkeit hinzu,
sodass mein in dieser Patientenverfügung zum Ausdruck gebrachter
freier Wille und die Wirksamkeit dieser Patientenverfügung
unbestreitbar sind. Das Original des Attests befindet sich in meinen
Unterlagen.
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Dieser
Text einer Patientenverfügung ist eine PatVerfü.
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